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Sociétés

La psychiatrie au Yémen

Témoignage pour un état des lieux
Claire Harbonn-Sotty

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Mots-clés :

médecine, psychiatrie
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Texte intégral

1Claire Harbon-Sotty est Psychiatre, Praticien hospitalier à l'hôpital Paul Guiraud, secteur 92 G18, 54, avenue de la République, 94806 Villejuif.

2Depuis les années 1950, la santé dans le tiers monde fait partie des préoccupations prioritaires des programmes de développement promus par les pays occidentaux. Chacun s'émeut à juste titre des problèmes de mortalité infantile, de lutte contre les grandes épidémies par le biais des programmes de vaccination ou de développement de la santé publique. Le problème de la santé mentale est en revanche bien plus rarement posé. Les seules circonstances dans lesquelles la souffrance psychique est prise en compte sont en fait les grandes catastrophes naturelles et humaines à l'origine des syndromes post-traumatiques. Dans les pays du tiers monde, la psychiatrie n'est ainsi que le parent pauvre de la médecine. Les pathologies mentales continuent par ailleurs à être largement prises en charge par les croyances et les pratiques héritées de la religion et de la culture locales.

3Le Yémen, confronté à l'influence occidentale depuis quelques décennies seulement, illustre bien cette situation. La psychiatrie n'y a fait son entrée que très récemment. De quelle façon cette branche de la médecine en vient-elle à pénétrer le système de santé publique : avec quels moyens financiers, par l'intermédiaire de quels agents, avec quels modes thérapeutiques ? Comment s'adapte-t-elle enfin aux pratiques traditionnelles qui l'ont précédée ?

4Je m'intéresserai tout d'abord aux institutions. Elles fonctionnent incontestablement sur un mode occidental et elles jouent aujourd'hui un rôle fondamental, bien qu'apparaissant limitées par divers facteurs d'ordre économique ou même politique et très dépendantes de la faiblesse des ressources humaines. Leurs agents, dont je traiterai ensuite, souffrent eux aussi de ce type de restrictions. Ils oscillent entre une approche collective ou individuelle du fonctionnement et du dysfonctionnement de la personne humaine. Enfin, j'essaierai de donner quelques éléments concernant la relation actuelle entre la psychiatrie et les pratiques religieuses, magiques et plus largement culturelles, qui imprègnent encore la société dans son ensemble.

5Ce travail repose sur les sources d'information et de réflexion suivantes : j'ai assisté une fois par semaine, entre février et mai 2000, aux consultations psychiatriques de l'hôpital al-Thawra à Sanaa et j'ai visité la majorité des établissements psychiatriques publics et associatifs du Yémen. Par ailleurs, j'ai recueilli de très riches matériaux lors du premier colloque national de santé mentale à l'occasion duquel je suis entré en contact avec de nombreux intervenants1. J'ai également eu la possibilité de collaborer à l'évaluation par le Centre international de la Croix-Rouge (CICR) des unités psychiatriques créées en 1995 dans trois prisons centrales yéménites. A ces sources, il faut ajouter enfin le matériel statistique recueilli notamment au cours des nombreux échanges que j'ai pu avoir avec des personnalités plus ou moins proches de la psychiatrie.

6Ce travail n'a d'autre prétention que d'être une première ébauche. En tant que médecin psychiatre, je tiens ici à apporter un témoignage qui n'entend pas se substituer à une enquête sociologique exhaustive, qui demeure à conduire. Cette tentative de bilan est, à ma connaissance, la première, ce qui en fait tout l'intérêt, mais en accroît également la difficulté : les statistiques sont peu nombreuses et les informations dispersées ; la coordination nationale apparaît encore très balbutiante. Mon objectif est donc avant tout de susciter des questions et d'encourager d'autres chercheurs à y répondre et à en débattre.

7Les institutions se rattachant au domaine de la santé mentale au Yémen

8Le Yémen dispose de moins de dix structures psychiatriques, hôpitaux ou lieux de consultation, dont un seul grand hôpital psychiatrique à Aden.

9La psychiatrie ne sauve pas les gens. Elle contribue pour certains à contrôler des troubles du comportement qui n'obéiraient pas à la norme. Pour d'autres, elle soulage la souffrance. Mais qu'est-ce que la souffrance psychique ? Elle reste une donnée subjective dont l'évaluation, à l'aide d'échelles ou de tests (évaluant l'importance de l'anxiété ou d'une dépression, par exemple), est encore l'objet de controverses en Occident et qui, par conséquent, échappe pour partie à la technicité occidentale. Cette difficulté d'évaluation entre probablement en ligne de compte dans le peu d'intérêt que les gouvernements, qu'ils soient occidentaux ou non, portent à ce domaine de la santé.

10A l'heure où l'on développe d'amples programmes de lutte contre les grands fléaux, il est difficile d'imaginer des programmes de lutte contre la maladie mentale. Dans un pays où la mortalité infantile atteint 17 %, la psychiatrie n'est et ne peut être une priorité. Si elle dépend bien du ministère de la Santé, elle ne bénéficie pas d'un budget autonome et le ministère n'a pas été en mesure de me communiquer une estimation des sommes qui lui sont affectées. Ce budget existe pourtant à l'évidence ; il a pu être, en cas de nécessité, affecté à d'autres fins, comme par exemple au bénéfice des victimes du tremblement de terre à Dhamâr, en 1982.

11La psychiatrie n'a pas non plus trouvé preneur auprès d'organisations étrangères, gouvernementales ou non, qui ont développé des programmes dans le domaine de la santé au Yémen : il est tout aussi complexe d'évaluer les besoins d'une population que les bénéfices d'une action mise en place en matière de santé mentale. Le seul organisme étranger qui ait directement développé un programme psychiatrique au Yémen avait à l'origine une tout autre mission, celle d'évaluer le fonctionnement des prisons.

12Les structures gouvernementales

13L'hôpital psychiatrique d'Aden

14Fondé en 1964 par les Anglais, c'est l'unique hôpital psychiatrique du Yémen du Sud. La structure initiale avait conjointement vocation de prison et d'hôpital, puis le Koweit (qui finançait d'autres établissements au Yémen) a créé la structure actuelle. Cet hôpital a suscité un immense intérêt après l'indépendance et constituait un modèle du genre. La réunification des deux Yémen, d'une part, la prise de position pro-irakienne du pays, d'autre part, lui ont été très dommageables : les crédits alloués à l'hôpital par le gouvernement diminuent chaque année et le Koweit s'est financièrement désengagé. La file active de 26 000 patients en 1986 est passée à 6 000 patients en 1999 (patients hospitalisés ou vus en consultation).

15L'hôpital est constitué de 3 pavillons de 22 lits chacun, ce qui correspond grossièrement à la capacité d'accueil d'un service psychiatrique couvrant les besoins d'un arrondissement de la ville de Paris. Il y a un pavillon pour les malades admis depuis peu, un autre pour les hommes hospitalisés au long cours et un pour les femmes. Ces patients sont en majorité des personnes que leur famille a conduites là, initialement dans une optique de soins, avant de les abandonner dans certains cas. Les « activités » proposées aux patients se résument à un peu de jardinage dans le potager qui jouxte le bâtiment principal.

16Dans cet hôpital, le manque d'argent se ressent cruellement. L'administration a récemment tenté de faire participer les familles des patients aux frais d'hospitalisation, sans succès2. L'hôpital fournit les médicaments tant que le stock n'est pas épuisé. Autre retour en arrière : l'unité de pédopsychiatrie (qui était la seule du Yémen, à ma connaissance) est fermée depuis l'unification du pays. Les enfants atteints de troubles psychiatriques sont traités en consultation externe, quelle que soit leur pathologie. La visite de l'hôpital confirme largement cette impression d'abandon dont m'ont fait part les psychologues en m'accueillant : dans le bâtiment où se déroulent les consultations, les couloirs sont sinistres et sinistrés, desservant de part et d'autre des bureaux vides, à l'image des vieux asiles français qui ont été soit détruits, soit réhabilités ces vingt dernières années ; ici, en revanche, aucun projet de réhabilitation n'est en cours.

17Le département psychiatrique de l'hôpital al-Thawra à Sanaa

18Ce département psychiatrique hospitalo-universitaire est la « vitrine » de la psychiatrie yéménite. Ce service a une capacité d'accueil de 20 lits (16 hommes et 4 femmes) et un centre de consultation où sont reçus 10 à 15 patients par jour contre 2 à 3 patients il y a 5 ans. Un tel ensemble correspond à une structure psychiatrique desservant moins de 100 000 habitants en France. Il draine la population sur un rayon d'environ 300 kilomètres. La durée moyenne de séjour y est brève, n'excédant pas 2 mois, faute de place. Cette durée est courte dans le cadre d'un traitement psychiatrique puisque les pathologies mentales nécessitent en général une prise en charge au long cours. Les malades traités ici sont ceux qui peuvent faire l'avance de 1 000 riyals yéménites3. Cette somme correspond à 10 jours d'hospitalisation pendant lesquels les 3 repas quotidiens sont gratuits, mais les médicaments à la charge du patient. Ces malades sont entourés par des membres de leur famille qui durant l'hospitalisation remplissent une fonction de surveillance de jour comme de nuit, si nécessaire : tout le monde ne peut donc pas être hospitalisé ici.

19Malgré toutes les difficultés rencontrées, l'atmosphère de ce service est d'une grande convivialité. Les patients s'expriment facilement lors des entretiens médicaux bi-hebdomadaires, dont la durée n'excède pas 5 minutes, au moins pour ceux auxquels j'ai assisté pendant 4 mois. L'abord thérapeutique est avant tout pharmacologique. La classification anglo-saxonne DSM 4, classification basée sur les symptômes uniquement, sert de référence diagnostique et constitue le gage de scientificité du service. Les tentatives de compréhension d'un cas à partir de données psychopathologiques font ici défaut. Malgré ces « manques », j'ai retrouvé dans ce service une atmosphère proche de celle que j'ai connue dans les services psychiatriques parisiens. Qu'ils soient yéménites ou français, ce sont des lieux où les médecins ne portent pas de blouses blanches et acceptent le désordre qu'induit inévitablement la folie (les patients vocifèrent, chantent, entrent et sortent du bureau médical sans y être invités). La folie n'y est pas réprimée à tout prix.

20Les pathologies que j'ai rencontrées ne diffèrent pas non plus radicalement : il s'agit principalement d'états délirants, avec une thématique délirante souvent persécutive et mégalomaniaque, parfois teintée de culture locale. Ainsi, un patient schizophrène veut changer le patronyme du président du Yémen, car celui-ci contient le nom d'Allâh ; ce nom est imprimé dans les journaux qui, une fois lus, sont jetés à la poubelle, ce qui, à ses yeux, représente un blasphème intolérable. Des femmes hystériques trouvent également refuge à l'hôpital au moment de crises conjugales. Sans doute leurs symptômes (perte de connaissance, crises de tétanie) trouvent-ils ici plus qu'ailleurs une certaine légitimité, une reconnaissance qui allège leur souffrance… au moins pour un temps.

21Les unités psychiatriques des prisons centrales de Sanaa, Ibb et Ta`izz

22Un projet, financé par le CICR et par la Croix-Rouge néerlandaise, qui prévoyait la création de trois unités psychiatriques, a vu le jour en 1995. Le CICR, qui était intervenu au cours de la guerre civile, avait pour mission d'assurer le respect des droits fondamentaux des prisonniers incarcérés dans les nombreux lieux de détention, officiels ou non, existant au Yémen. Il avait alors constaté, d'une part, qu'un grand nombre de prisonniers souffraient de troubles psychiques, d'autre part que ces personnes étaient traitées de façon inhumaine : on les laissait dans leurs déjections, on leur lançait la nourriture comme à des animaux. La première étape a donc été de permettre à ces « prisonniers psychiatriques » de retrouver la dignité à laquelle tout être humain a droit en leur assurant les soins élémentaires.

23Le CICR a ensuite rapidement constaté que ce projet s'adressait en fait fréquemment à des patients incarcérés sans avoir commis aucun délit. Des malades psychiques, abandonnés par leur famille, étaient amenés à la prison, par des parents ou par les forces de l'ordre, faute d'un endroit plus adéquat. Le CICR a alors créé ces trois unités psychiatriques au sein même de la prison centrale à Sanaa et à Ibb et en dehors de celle-ci à Ta`izz. Les malades y reçoivent des soins corporels (ce qui mérite d'être souligné, car la majorité des hôpitaux yéménites n'assurent pas ce service élémentaire) et un traitement médicamenteux gratuit. Les soins sont assurés par une équipe pluridisciplinaire : un psychiatre, un responsable infirmier, des volontaires.

24Ces unités psychiatriques sont victimes de leur succès et la situation est devenue quelque peu paradoxale aujourd'hui : il arrive fréquemment, constate Alain Lennartz, responsable du projet à Sanaa, que des malades demandent, ou leur famille pour eux, d'être admis à l'unité psychiatrique de la prison afin d'avoir accès à des soins et à des médicaments gratuits. Le pourcentage de patients hospitalisés non incarcérés est actuellement deux fois supérieur à celui des patients incarcérés. Mais les malades mentaux des sections psychiatriques continuent à être enregistrés par l'administration pénitenciaire, même quand aucune charge ne pèse contre eux. Leur départ est également soumis à l'appréciation du directeur de la prison. En revanche, personne n'assume véritablement la responsabilité de pourvoir à leurs besoins de base. Il semblerait que l'administration pénitenciaire ne fournisse de nourriture qu'aux patients qui ont un dossier judiciaire ouvert. Les autres dépendent alors du seul bon vouloir du directeur de la prison, le ministère de la Santé n'assumant pas l'alimentation de ces patients comme il le fait dans les hôpitaux publics4.

25L'unité de lieu entre la prison et l'unité psychiatrique, le fait que le budget de ces unités soit commun aux ministères de l'Intérieur et de la Santé renforcent la confusion : du délit à la maladie mentale, il ne semble y avoir qu'un pas. Ce pas a été largement franchi à l'occasion du dixième anniversaire de la réunification du Yémen du Nord et du Yémen du Sud, le 22 mai 2000 : les indésirables des rues sans toit ni famille, susceptibles de compromettre l'ordre public, ont été parqués dans la section psychiatrique de la prison centrale de Sanaa pendant toute la durée des préparatifs et le déroulement des festivités. L'unité psychiatrique de Sanaa, a ainsi vu ses effectifs tripler à cette occasion. Ce n'est qu'à la demande insistante des responsables du CICR auprès du ministère de la Santé que ces personnes ont quitté la section.

26Les autres structures publiques

27Je n'ai pas eu l'occasion de visiter l'hôpital al-Thawra à Ta`izz ni l'hôpital psychiatrique d'al-Hudayda.

28Le département psychiatrique de l'hôpital al-Thawra à Ta`izz jouxte la section psychiatrique ouverte par le CICR. La proximité géographique de ces deux structures, qui ont la même vocation, n'a pas suffi à opérer entre elles un quelconque rapprochement fonctionnel : aux environs du 22 mai, la première n'était remplie qu'à moitié, tandis que la seconde, à l'inverse, où les soins et les médicaments sont administrés gratuitement, recevait un effectif très supérieur à sa capacité d'accueil. Par ailleurs, les médecins travaillent très individuellement sans chercher à partager moyens et connaissances.

29L'hôpital psychiatrique d'al-Hudayda dispose d'une capacité d'accueil de 180 patients (120 hommes, 60 femmes). Il semblerait que la qualité des soins dans cette structure gérée par al-Jam`iyya al-sha`biyya al-khayriyya (Association charitable populaire dépendant du Congrès général du peuple, le parti du Président) soit en cours d'amélioration. Ce mieux constituerait un enjeu politique dans la concurrence avec le parti d'opposition al-Islâh.

30Les structures privées

31Les lieux d'hospitalisation psychiatriques privés sont quasi inexistants au Yémen (il y en aurait deux à Sanaa) et sont réservés à une partie infime de la population, suffisamment riche pour prendre à sa charge tous les soins, du moins si elle ne choisit pas de se faire traiter à l'étranger. Depuis une dizaine d'années, on assiste en revanche, à une explosion de la pratique libérale. Chaque psychiatre au Yémen a son cabinet de consultation privé, dans lequel il travaille de 16h à 21h, voire plus tard. L'un d'entre eux, installé à Aden, me dit souffrir de la concurrence des guérisseurs traditionnels, qui pourtant proposent des tarifs bien supérieurs à ceux des psychiatres.

32Les structures associatives

33Depuis l'unification et la proclamation d'une nouvelle constitution en 1991, les associations se multiplient rapidement. Nombre d'entre elles ont des objectifs de bienfaisance, suivant les préceptes musulmans d'aide aux plus démunis. Parmi celles qui permettent aux pauvres d'accéder à des services de santé, plusieurs se montrent soucieuses d'intégrer le domaine de la santé mentale à leur action.

35Al-Islâh a créé en 1996 à Sanaa un hôpital psychiatrique pour femmes avec 20 lits d'hospitalisation et un centre de consultation mixte. Les patientes qui y sont hospitalisées depuis l'ouverture de l'établissement lui ont été adressées par la prison où elles avaient été incarcérées en l'absence de délit. On trouve ici des patientes qui sont affectés par des pathologies lourdes et qui ne pourraient être maintenues dans leur famille. Les hôpitaux français n'ont rien à envier à ce lieu. C'est un endroit bien conçu, bien géré et qui fonctionne bien. Les traitements médicamenteux et les repas y sont gratuits pour les plus démunies ; les occupantes des chambres de « luxe » paient le prix fort afin d'équilibrer en partie les comptes.

36Les médecins ne se plaignent pas d'une pénurie de médicaments (bien qu'ils passent par les mêmes réseaux de distribution que les hôpitaux publics). Lors de mes deux visites, j'ai eu un véritable échange avec les médecins, qui m'ont remis un rapport d'activité de leur établissement et m'ont longuement questionnée sur la psychiatrie hors de leurs frontières, allant jusqu'à espérer que je puisse leur donner des conseils « architecturaux » pour la construction de leur futur hôpital psychiatrique pour hommes. Ils avaient entendu parler de la sectorisation des soins dans le système psychiatrique français et s'interrogeaient sur son éventuelle application au Yémen.

37Un système de formation continue au sein de l'hôpital permet des échanges entre le neurologue, les trois psychiatres et le personnel infirmier, et chacun semble trouver le temps de réfléchir à sa pratique. Parmi les personnes que j'ai rencontrées, ils sont les seuls à aborder la psychiatrie en termes de prévention. Les références théoriques sont, là aussi, uniquement américaines, s'appuyant sur la classification symptomatique déjà citée des maladies mentales : le DSM 4.

38Cette clinique islamique appartient à ce que Sylvia Chiffoleau nomme, dans son livre Médecins et médecine en Egypte, les modes de pratique alternatifs : « Les services qui y sont proposés reposent sur un sentiment de confiance de la part du patient (contrairement au service public jugé déshumanisé) et sur l'aspect social (par opposition à l'élitisme du secteur privé). Dans un contexte de désengagement de l'Etat, elles apparaissent plutôt comme un recours offert au plus grand nombre pour bénéficier de la médecine occidentale en évitant les excès du libéralisme (…). Le phénomène des cliniques islamiques cherche donc à s'imposer comme une option concurrente face aux déficiences de l'Etat et aux excès du libéralisme (…). Les cliniques islamiques ne s'opposent en rien aux orientations modernistes de l'Etat et contribuent même largement à la consommation de technologie médicale occidentale qu'elles cherchent à se réapproprier sur un modèle familier, acceptable pour la population (…). Les enjeux de cette médecine “islamique” se situent finalement bien loin de la religion (…), elle intervient dans un dispositif plus général de recomposition des modes de pratique6. » Ces constatations faites en Egypte me semblent parfaitement valides au Yémen où al-Islâh paraît sérieusement s'impliquer dans des domaines médicaux très variés.

39L'association de Mère Théresa

40Des sœurs françaises ont créé à Sanaa une structure où elles prennent totalement en charge des infirmes moteurs et cérébraux. C'est la seule organisation au Yémen qui assure cette tâche. On ne peut que s'étonner qu'elle incombe à une organisation catholique au Yémen du Nord. Cette organisation caritative religieuse occupe un local prêté par le gouvernement yéménite, mais elle ne reçoit de sa part aucune subvention. Les petites sœurs de Mère Thérésa sont également présentes à al-Hudayda où elles ont élaboré des programmes scolaires d'aide aux enfants les plus démunis.

41Le centre de la santé et de la culture du docteur Nizâr Ghânim

42Ce centre a été fondé en 1992 par un médecin de santé publique formé en Grande-Bretagne. Il comprend trois grandes sections : une école d'art et de langues, un salon littéraire et un centre de santé, dans lequel sont assurées des consultations destinées en priorité aux plus démunis : consultations de gynécologie pour les femmes, accès gratuit aux soins pour les akhdam7, séances de psychothérapie conduites par une psychologue. Le centre a un statut d'ONG et le docteur Ghânim dépense beaucoup d'énergie, me disait-il, à chercher des subventions pour le faire fonctionner. Les dons provenant d'hommes d'affaires yéménites sont la source financière principale ; les ambassades occidentales font des dons ponctuels.

43Conformément au schéma promu dans la plupart des pays du tiers monde par les programmes internationaux de réforme des systèmes de santé, on observe un pluralisme institutionnel corroboré par la pluralité des systèmes de financement. Aujourd'hui, l'Etat yéménite accuse un déficit budgétaire important et il est de surcroît soumis à des mesures d'ajustement structurel. Il ne peut donc accroître son financement. Une bonne partie des services publics, parmi lesquels la santé mentale, doit donc être prise en charge par des financements non gouvernementaux, locaux ou internationaux. Si cette configuration semble permettre la prise en charge des plus pauvres, l'amélioration de la qualité de soins et le maintien de tarifs peu élevés, la question de la pérennité des financements, de même que celle, fondamentale, de la couverture territoriale reste posée. L'unité familiale reste en effet au Yémen le premier cadre de contention de la maladie mentale. En milieu rural, elle se substitue totalement aux institutions. Les femmes surtout, si elles sont atteintes de troubles psychiatriques, sont gardées, cachées, soignées, enchaînées à la maison. En témoigne le très petit nombre de lits d'hospitalisation qui sont réservés aux femmes8 : il ne dépasse pas 30 à travers tout le pays, pour une population d'environ 18 millions d'habitants.

44Les intervenants

45Je parlerai essentiellement des psychiatres qui ont été mes interlocuteurs privilégiés au cours de cette enquête, en abordant en premier lieu leur formation, puis leur pratique. Les contacts que j'ai eus avec les psychologues, les travailleurs sociaux et les infirmières ont été plus restreints, qualitativement et quantitativement.

46La formation des psychiatres

47Il n'y a actuellement que 26 psychiatres dans tout le Yémen, ce qui est bien peu pour une population estimée, en 2000, à dix-huit millions d'habitants.

48Leur itinéraire professionnel témoigne d'une rupture avec le modèle ancien : il n'y a pas, localement, d'apprentissage auprès d'un maître qui serait porteur d'un savoir à transmettre, ce qui est souvent le cas en France par exemple où, pendant les études de médecine ou de psychiatrie, la rencontre avec une personnalité détermine souvent les choix théoriques. Seules deux spécialités médicales, la santé publique et l'ophtalmologie, sont dispensées depuis peu dans le pays. Dans la plupart des cas, la formation s'est donc effectuée à l'étranger.

49Le premier programme de formation en psychiatrie a vu le jour au Yémen en 1980, sous l'égide de l'OMS qui a financé les quatre années de spécialisation de médecins yéménites à l'étranger : en Égypte, en Grande-Bretagne, en Inde, etc. pour les médecins du Yémen du Nord, et dans l'ex-bloc soviétique pour les médecins du Yémen du Sud. Après avoir terminé leurs études de médecine au Yémen, ces médecins généralistes ont travaillé souvent plusieurs années dans un établissement psychiatrique local avant d'obtenir, au terme d'un délai parfois important, une bourse pour effectuer leur spécialité dans le cadre de ce projet. De plus, l'OMS avait instauré un programme de remise à niveau en Egypte entre 1986 et 1990. Un détournement de fonds aurait fait échoué le projet. L'Organisation s'est par la suite désengagée dans le but d'inciter le gouvernement yéménite à développer des formations de psychiatrie à l'intérieur du pays. Un programme répondant à cet objectif avait été lancé avec l'aide du Koweit (qui a construit la Faculté de médecine de Sanaa), mais il a été abandonné après la guerre du Golfe en 1990.

50Actuellement, seuls deux médecins suivent une formation de psychiatrie à Moscou. Le docteur al-Iryânî, psychiatre chargé de faire le lien entre le ministère de la Santé et les institutions psychiatriques, m'a fait part de la volonté du ministère de la Santé de créer un jour un diplôme universitaire de psychiatrie à Sanaa, projet qui pourrait être conduit sous l'autorité d'une commission de spécialistes siégeant au Caire. Pour l'heure, il n'existe aucun moyen de poursuivre son apprentissage dans le pays. Alors qu'en France la réglementation tend à inciter, voire à contraindre les psychiatres à rendre compte de leur pratique par le biais d'un système de formation continue qui va devenir obligatoire, les moments d'échange et de stimulation que sont les colloques et séminaires sont exceptionnels au Yémen. Quelques réunions médicales sont toutefois organisées par des laboratoires pharmaceutiques, plus riches que les associations médicales ; l'objectif, il est vrai, est bien souvent de promouvoir une molécule, ce qui est susceptible de faire progresser les ventes d'un médicament plus sûrement que de faire avancer la pratique clinique.

51La lecture de la littérature psychiatrique représenterait un autre moyen de formation ; mais c'est une pratique faiblement répandue. Il existe peu de revues psychiatriques écrites en arabe, et la littérature anglo-saxonne, de loin la plus abondante, n'est pas accessible à tous et notamment pas aux psychiatres formés en URSS, qui ne sont pas anglophones. Mes collègues étaient heureux de lire mes numéros de l'Americain Journal of Psychiatry, qui me paraissaient pourtant mal adaptées à leurs préoccupations puiqu'ils présentent principalement des résultats de protocoles réalisés avec des médicaments inaccessibles au Yémen et dont l'usage n'est possible que dans les pays riches.

52Ces aléas de la formation ont des conséquences non négligeables : aucun des psychologues de l'hôpital psychiatrique d'Aden, par exemple, n'a bénéficié d'une formation depuis près de vingt ans. Bien que ce personnel témoigne d'une réelle humanité envers les patients dont il s'occupe, sa tâche me semble s'apparenter à un travail de garde-malades. Les infirmiers et psychologues « se chronicisent » ici avec les malades, autrement dit ils conservent leur statut sans chercher à modifier leur pratique ou à s'ouvrir à d'autres connaissances que celles qu'ils possèdent déjà. Par ailleurs, sur l'ensemble du Yémen, aucun des psychiatres actuellement en exercice n'a suivi de formation spécifique en pédopsychiatrie.

53Parmi les vingt-six psychiatres recensés, 20 % environ sont des médecins généralistes qui ont été reconnus psychiatres par le ministère de la Santé sur la base de leur expérience de terrain, sans avoir de diplôme spécifique. Une hiérarchie s'établit de fait entre le psychiatre formé aux Etats-Unis, celui qui a étudié en ex-URSS et celui qui est resté au Yémen. L'inégalité des salaires entre les secteurs public, privé et associatif accentue cette division.

54Pour répondre à l'absence de psychiatres dans les campagnes, l'OMS, en collaboration avec le ministère de la Santé, a organisé des séminaires de formation dispensés par des psychiatres yéménites à l'intention des médecins généralistes. L'outil sélectionné par l'OMS est une classification appelée ICD 10 (International Classification Disease) qui propose six catégories : les syndromes organiques, les syndromes anxieux, la dépression, la psychose, les addictions à l'alcool et aux drogues, les tableaux de somatisation. Elle est supposée permettre aux généralistes de mieux se repérer dans la pathologie psychiatrique pour proposer des traitements adéquats. S'est ensuite posé le problème du suivi et de l'évaluation du travail effectué par ces médecins, qui, une fois formés, ne donnaient plus de nouvelles. L'OMS a alors décidé de former pendant trois mois des médecins généralistes à la psychiatrie pour que, par la suite, ces mêmes médecins forment à leur tour des travailleurs sociaux et des infirmiers.

55Toutefois, ce projet me semble grandement participer à l'appauvrissement de la clinique psychiatrique : d'une part, il utilise une classification simple des maladies mentales, à tel point réduite qu'elle fait disparaître toute logique dans son application ; d'autre part, elle assimile le symptôme psychiatrique à n'importe quel autre symptôme médical. En ce sens, elle ne favorise pas l'émergence d'une parole qui pourrait s'articuler au symptôme du patient.

56La pratique clinique des psychiatres

57Bien qu'ils soient en général très investis dans leur pratique, tous les psychiatres que j'ai rencontrés se plaignent de leurs conditions d'exercice : leurs salaires sont bas, à l'instar de ceux de simples fonctionnaires. Cela est peut-être d'autant plus difficile à accepter que leur statut de médecin requiert classiquement un niveau de vie plus valorisant socialement. Le salaire mensuel d'un psychiatre à l'hôpital al-Thawra est inférieur à 100 dollars, ce qui correspond, par exemple, au loyer mensuel pour un appartement de standing moyen dans le centre de Sanaa. Contrairement à ce qui fut le cas dans le Yémen « marxiste » du Sud, les psychiatres sont aujourd'hui autorisés à travailler dans un cabinet privé, beaucoup plus lucratif que le secteur public. A l'hôpital psychiatrique al-Salâm d'Aden, les médecins font chaque matin une visite rapide au cours de laquelle ils règlent les affaires urgentes, puis ils gagnent leur cabinet où une consultation peut coûter jusqu'à 800 riyals yéménites9. Bien conscient de la nécessité de garantir un salaire décent aux médecins qu'il emploie, le CICR s'interroge néanmoins sur l'avenir de son programme : le gouvernement sera-t-il en mesure d'assurer de tels salaires à ses fonctionnaires ?

58Les médecins apprennent à adapter leurs prescriptions aux pénuries répétées de médicaments : l'OMS a cessé de fournir régulièrement les hôpitaux il y a deux ans. Le ministère de la Santé, qui a pris le relais, les distribue de façon épisodique et relativement anarchique : le service reçoit parfois d'importants stocks d'antibiotiques à la place de psychotropes ; ces derniers arrivent souvent périmés à leurs destinataires, ce qui a de graves incidences : certaines prescriptions se feraient plutôt en fonction de la molécule présente dans la pharmacie de l'hôpital ou de la ville à un moment donné qu'en fonction d'un tableau clinique caractérisé. Une patiente maniaco-dépressive rencontrée lors d'un épisode de grande agitation avait ainsi bénéficié pendant plusieurs années d'un traitement par théralite10, avec lequel elle était plutôt équilibrée et menait une vie normale. Ce médicament ayant brutalement cessé d'être distribué au Yémen, elle venait de rechuter et les praticiens avaient le plus grand mal à lui administrer un traitement d'une efficacité identique. Les prescriptions sont également faites en fonction des possibilités financières des malades : un médecin de l'hôpital al-Thawra m'expliquait avoir fréquemment recours à la sismothérapie (plus communément appelée électrochocs) pour le traitement des épisodes délirants de patients qui n'avaient pas les moyens de payer un traitement médicamenteux. La sismothérapie est un traitement efficace et bien supporté quand il est fait dans de bonnes conditions : en France, les chocs sont toujours précédés d'une brève anesthésie générale qui permet au patient de ne pas être conscient au moment de la crise convulsive que provoque le choc. Dans les hôpitaux que j'ai visités, en raison de son coût, l'anesthésie du malade avait été abandonnée.

59Le chef du service de psychiatrie de l'hôpital al-Thawra me faisait part de difficultés dans le suivi des patients : lorsque ceux-ci obtiennent une ordonnance de médicaments psychotropes, ils l'utilisent pendant des mois sans consulter de nouveau leur médecin, car ils ne sont pas conscients de la nécessité d'un suivi psychiatrique régulier. Le pharmacien s'octroie parfois le droit de changer lui-même le traitement en fonction de ses « entrées ». Les traitements sont donc souvent soit modifiés sans avis médical, soit interrompus prématurément. A Sanaa, très régulièrement, des patients connus du service arrivaient en urgence après avoir arrêté de consulter régulièrement. L'autoprescription semble également se répandre : le Prozac a passé les frontières et, au Yémen comme en France, il est présenté comme le médicament miracle qui guérit toutes les dépressions. Telle patiente rencontrée prenait ainsi de sa propre initiative le traitement de l'une de ses amies.

60J'ai par ailleurs été frappée de constater à quel point tous les psychiatres se plaignaient de leur isolement, de la non-reconnaissance généralisée de leur profession. Ce sentiment de marginalisation est sans doute exacerbé chez ces médecins qui ont pu constater en Occident, où bon nombre ont été formés, que cette profession pouvait être exercée autrement que dans la solitude et l'isolement. Un psychiatre de Sanaa qui me disait avoir choisi ce métier par vocation, contre le souhait de son père ­ riche industriel de l'ex Yémen du Sud ­ exprimait son amertume face au peu de considération qu'accordent les autorités de son pays aux intervenants en psychiatrie.

61Le débat qui, depuis des années, a lieu entre pourfendeurs et défenseurs du qât est très révélateur de ce sentiment de solitude des psychiatres qui constatent l'inertie des pouvoirs publics sur la question. Le colloque de santé mentale de mai 2000 à donné lieu sans surprise à un débat houleux sur le sujet. Bien qu'aucune preuve n'ait été apportée sur les désordres mentaux que provoquerait le qât en termes de dépendance ou de séquelles physiques et psychiques, tous les psychiatres, à l'exception du docteur Muhammad Al-Sharafî (psychiatre et poète), dénoncent actuellement sa consommation. Ils soulignent que la consommation de qât affaiblit les moyens qu'une famille pourrait consacrer à la santé et considèrent cette consommation comme un symbole de l'arriération du pays. Tous constatent leur impuissance à lutter contre ses ravages. Les plus audacieux vont jusqu'à évoquer la volonté des pouvoirs publics de trouver, à moindres frais, le moyen d'éviter les manifestations du mécontentement social. Le débat semble loin d'être anodin : il illustre ce à quoi sont confrontés les psychiatres lorsqu'ils privilégient l'obtention d'un bien-être individuel qui peut aller à l'encontre d'un idéal de bien-être collectif et de cohésion sociale que le qât contribue à entretenir. A travers ce débat, la question du statut du psychiatre et de la maladie mentale, telle que l'appréhende la psychiatrie, au sein de la société yéménite se trouvait ainsi posée.

62De l'acculturation du concept de maladie mentale au Yémen

63Si mes visites hebdomadaires à l'hôpital al-Thawra m'ont permis de saisir en grande partie le fonctionnement de ce service, qui n'est pas radicalement différent de ce que je connais, elles ne m'ont guère permis d'accéder à la compréhension de nos différences de conception de la maladie mentale. N'ayant accès aux contenus des entretiens avec les patients que par l'intermédiaire des psychiatres, ceux-ci me parlaient surtout des pathologies, telles la paranoïa et la schizophrénie, pour lesquelles je disposais à leurs yeux de repères dans ma psychiatrie occidentale : entre nous s'est donc établie une relation fondée sur un « pseudo-langage commun » qui escamotait peut-être certaines de nos différences.

64En revanche, durant le colloque de santé mentale organisé en mai 2000 par le Dr Ghânim, j'ai eu l'occasion d'appréhender certains aspects de ce qui fonde les différences entre la psychiatrie française et la psychiatrie au Yémen. Les sujets abordés dans les quarante-sept interventions étaient des plus divers : les conséquences psychologiques de la consommation de qât, les traitements traditionnels au Yémen, les conséquences des rumeurs et des croyances sur la société, les relations de l'éducation et de la santé mentale ; des sujets plus institutionnels aussi, tels que l'exercice de la psychiatrie dans les prisons et dans des structures privées ; en dernier lieu, de rares sujets cliniques sur l'épilepsie, la schizophrénie, la dépression. Les psychiatres n'étaient pas, loin de là, les seuls intervenants : des psychologues, des travailleurs sociaux, des professeurs d'éducation, de santé publique, de psychologie, des anthropologues ont également pris part aux débats. La diversité des intervenants et des sujets abordés reflétait le fait qu'au Yémen plus qu'en France la santé mentale est loin d'être uniquement l'affaire des médecins et touche à des domaines très divers tels que l'éducation et surtout la religion. Contrairement à la vocation de la majorité des colloques de psychiatrie en France, qui est d'enrichir la clinique, ce colloque a donc davantage été un lieu d'expression et a fourni l'occasion d'établir un « état des lieux » d'une pratique psychiatrique encore faiblement codifiée.

65Les relations entre la psychiatrie et la croyance, religieuse ou pas, se sont souvent trouvées au coeur des débats. Ces rapports influencent en effet la conception de la maladie mentale, mais aussi les moyens thérapeutiques mis en œuvre et la législation encadrant la pathologie mentale. Ces trois points illustrent comment, au Yémen, la psychiatrie occidentale ne peut pour l'heure se situer qu'en marge des pratiques traditionnelles de guérison.

66Psychiatrie et religion

67Alors qu'en Occident, la dissolution des croyances religieuses laisse de plus en plus la place à l'hégémonie du discours de la science, il semblerait que, dans des pays musulmans comme le Yémen, la science et la religion cohabitent encore largement. Si la religion offre des réponses à la question de l'être, la science propose un point de vue différent. Quel type d'articulation s'est donc élaboré entre elles ?

68J'ai été très frappée de constater que nombre d'interventions commençaient par une citation extraite du Coran. On pourrait certes considérer cette formule comme un simple rituel détaché de ses fondements ; pourtant, la religion fut régulièrement convoquée dans la forme, mais plus encore dans le contenu des exposés, en occupant une place non négligeables dans le discours sur les systèmes de représentation de la maladie mentale et, par conséquent, sur les applications thérapeutiques. Un professeur d'éducation définit ainsi en ces termes « les manifestations principales d'une bonne santé mentale : la croyance en Dieu, la connaissance de soi, la capacité à satisfaire ses besoins, la bonne santé physique, la confiance en soi » et il ajouta : « Les psychiatres ont mis en évidence les quatre facteurs essentiels à un bon équilibre mental : un facteur spirituel qui est la foi en Dieu, un facteur psychique qui est le respect envers soi-même et envers les autres, un facteur social défini par l'amour envers ses proches et un facteur biologique : un corps sain. » A suivre cette définition, la pathologie psychiatrique serait donc largement dépendante de la foi de chacun, jusqu'à faire du Coran le manuel de référence de la psychiatrie. Dès le début du colloque, une psychologue irakienne se fit le porte-parole d'une partie des praticiens religieux en ces termes : « Le Coran est la psychologie elle-même ; le Coran est une forme de traitement qui peut être appliquée à toutes les maladies ; l'individu devient malade quand il est en proie à un manque et le Coran comble ce manque. » Cet énoncé qui ferait de la maladie mentale une conséquence d'une mauvaise observance des règles coraniques, voire peut-être de la transgression d'interdits religieux, a cependant provoqué de vives réactions dans l'auditoire. Le docteur Zakî Mubârak, directeur de l'hôpital psychiatrique d'Aden, a dénoncé les effets négatifs de cette tendance qui consiste à chercher dans le Coran des correspondances simplistes avec les énoncés scientifiques. La position du docteur Zakî reflète celle d'un courant d'intellectuels du monde arabe qui s'insurgent contre une telle utilisation du Coran, qui constituerait selon eux un frein au progrès. Cette réaction a été immédiatement sanctionnée par le commentaire d'un collègue venant de la partie nord du Yémen, qui a rétorqué : « De quel droit parle-t-il du Coran ? Il ne sait pas de quoi il parle, il est du Sud », comme si le fait de venir du Sud équivalait à un certificat de mécréance qui privait de tout droit de réponse. Les psychiatres d'al-Islâh, eux, déplacèrent le débat en préconisant un recours éthique au Coran et non pas son utilisation comme source de validation des connaissances scientifiques. Dans son ouvrage déjà cité, Sylvia Chiffoleau retrace ainsi les analyses qu'un bon nombre de penseurs islamistes contemporains donnent de ce débat : « La preuve de la non-contradiction entre science et islam réside dans la religion musulmane elle-même. Celle-ci n'est pas seulement une religion mais un système total. Elle englobe tous les aspects de la vie humaine, les imprégnant de ses valeurs morales, contrairement à la religion chrétienne, par exemple, qui opère une dichotomie entre sacré et profane (...). Ainsi, une science spécifiquement musulmane ne l'est que par l'éthique qu'elle revendique, et non par une démarche scientifique autonome11. »

69Ces réflexions sur les liens entre le religieux et la psychiatrie sont au cœur du débat sur la place de la maladie mentale et la fonction de la psychiatrie. Si en Occident les troubles mentaux relèvent de la pathologie et donc des soins, ils ne me paraissent pas toujours avoir ce statut au Yémen. Ils semblent être considérés comme des événements de la vie parmi d'autres : dans cette perspective, ce qui amène un patient à consulter n'est pas tant le soulagement de sa souffrance que la nécessité de pouvoir donner à son trouble une explication. Ainsi, un psychiatre ne s'étonnait pas que les femmes qui présentaient des troubles après un mariage ou un accouchement ne consultent pas : l'événement en lui-même représentait aux yeux de tous une explication suffisante. Le psychiatre serait donc un recours lorsque les modèles d'intelligibilité fournis par la culture du patient ne sont plus opérants, ce qui situe bien la pratique psychiatrique en position d'extériorité.

70La représentation des troubles mentaux semble en fait s'élaborer souvent en recourant à un univers « surnaturel » qui attribue les désordres de l'individu à quelque chose qui lui est extérieur. A ces fins, les Yéménites utilisent un langage symbolique qui passe par l'existence des djinns ou du mauvais œil. Ce langage constitue à la fois, pour la société, un moyen de communication et d'échange et pour l'individu, un moyen de résoudre ses conflits. Mais cette résolution semble s'opérer sans que l'individu affronte à aucun moment ses propres contradictions. La maladie met en branle un système d'interprétations multiples appellant un traitement global, qui peut être somatique, psychologique, social et religieux, et qui renvoie toujours à un espace sémantique situé ailleurs que dans la personne souffrant de troubles psychiques. Jean Lambert souligne bien cette dynamique à travers l'exemple d'un homme en passe d'acquérir un nouveau statut social par l'argent chez qui « la croyance au mauvais œil traduit l'incapacité d'attaquer de front la [nouvelle] représentation dont il fait les frais et dont il questionne peu le caractère dominant12 ».

71En outre, la notion de trouble psychique paraît être, au Yémen, largement associée à la menace qu'il peut faire peser sur la cohésion sociale. Durant le colloque, un professeur d'éducation faisait le parallèle entre la profession de psychiatre et celle de professeur d'éducation : « L'un et l'autre aspirent à forger des personnalités équilibrées qui permettent d'assurer l'harmonie du groupe social. Pour cela, l'individu doit être dépouillé de toute contradiction pour assurer la bonne marche de la société ; c'est seulement à cette condition qu'il peut aller bien. » Les intérêts du groupe seraient ainsi totalement superposables aux intérêts individuels.

72Cette faible individualisation de la pathologie mentale dans la culture yéménite va de pair avec le flou juridique concernant cette pathologie.

73La législation dans le domaine de la santé mentale

74Durant le colloque, de nombreuses questions concernant la législation ont été soulevées. Les psychiatres présents insistaient sur la nécessité de faire reconnaître leur profession afin, disaient-ils, de donner un statut à la maladie mentale. Certains d'entre eux soulignaient en effet l'imprécision ou l'absence de cadre juridique dans ce domaine. En France, une juridiction très précise relative aux droits des malades mentaux a été apportée par le code de la Santé adopté au début du XIXe siècle sous Napoléon et régulièrement remanié depuis lors. Ce code vise à protéger la personne du malade mental mais aussi ses biens. Il statue par exemple sur les procédures d'internement qui sont au nombre de trois : l'hospitalisation libre, l'hospitalisation à la demande d'un tiers, c'est-à-dire réclamée par l'entourage et approuvée par deux médecins, et l'hospitalisation d'office demandée par les forces de l'ordre. Il fixe aussi l'étendue de la responsabilité des malades en cas de délit ou de crime, la possibilité de conserver leurs droits civiques, etc. Au Yémen, la notion d'internement abusif n'a pas cours puisque, comme nous l'avons vu précédemment, il arrive fréquemment qu'une famille conduise l'un de ses membres présentant des troubles du comportement dans l'une des unités psychiatriques créées par le CICR pour une durée indéterminée. En cas de crime, cependant, il semble exister un cadre législatif proche du cadre français : pour juger un malade mental, les juristes yéménites ont la possibilité de recourir à l'avis d'une commission de spécialistes qui se prononce sur la responsabilité du malade au moment des faits (partial madness ou absolute madness). Le docteur al-Iryânî, responsable des programmes de psychiatrie au ministère de la Santé, fait partie de cette commission qui se réunit une fois par semaine à la prison centrale de Sanaa. Il semblerait que les psychiatres amenés à se prononcer dans ces situations craignent parfois les représailles des familles. La loi peut donc être l'objet d'une application différenciée.

75Là encore, l'interprétation des textes islamiques divise les psychiatres : les plus fondamentalistes mettent en avant la loi coranique comme une référence nécessaire et suffisante pour trancher une question de droit en matière de maladie mentale. « La loi coranique dit, entre autres, que tout criminel doit être puni ; la notion d'irresponsabilité ne tient donc pas », soulignait avec insistance un praticien présent au colloque, auquel s'opposaient des psychiatres de la partie méridionale du Yémen. En effet, durant l'occupation anglaise et les dix années qui ont suivi, la législation en vigueur à l'hôpital psychiatrique d'Aden était la législation anglaise, proche de la législation française, qui fait de la maladie mentale une entité précise. Ce cadre juridique a été abandonné au profit du droit musulman.

76Le droit musulman n'est, en général, pas un droit législatif, mais un droit de doctrine et de jurisprudence, c'est-à-dire d'interprétation à partir des quatre sources du droit. Pour légiférer sur un point précis, il faut donc interpréter les commentaires des savants. Ces savants apportent des réponses différentes selon les régions, selon les époques et en fonction des écoles auxquelles ils appartiennent. Dans le droit musulman moderne, la maladie mentale est souvent traitée (pratiquement dans tous les chapitres), m'indiquait M. Baber Johansen13, mais de façon éparse et non comme une entité en soi. A cette pluralité des sources du droit s'ajoutent les interprétations issues du Coran lui-même, qui peuvent être en contradiction avec ce droit. Le Coran ne statue pas sur la folie mais sert de texte de référence dans tous les domaines : il y serait écrit par exemple que tout criminel est responsable de ses actes. Dans le droit musulman moderne, le malade mental est par définition jugé irresponsable ; il existe donc là une contradiction dont la résolution nécessite d'autres interprétations.

77L'absence de cadre législatif précis témoigne là aussi, me semble-t-il, du statut encore peu individualisé de la maladie mentale, en tout cas dans les systèmes de santé et de soins, et, de ce fait, de la position d'extériorité de la psychiatrie au Yémen, où elle est le symbole d'une approche rationaliste de la maladie.

78Pratique psychiatrique et cadre théorique

79D'une manière générale, la psychiatrie est une spécialité médicale qui identifie et classifie les troubles psychiques. Le principal moyen de repérage du psychiatre est la sémiologie clinique qui lui permet de faire un diagnostic, mais qui ne préjuge pas de l'étiologie du trouble. En ce qui concerne l'étiologie, deux tendances « explicatives » souvent opposées se partagent le champ de la maladie mentale en Europe : psychopharmacologie et psychogenèse. Elles proposent ainsi plusieurs abords thérapeutiques : médicaments psychotropes, psychothérapies de diverses obédiences, qu'elles soient systémiques, comportementales, psychanalytiques ou cognitives. La psychiatrie biologique a pour objectif de mettre en évidence des anomalies cérébrales responsables des troubles mentaux et de les corriger biologiquement. Pour la psychiatrie comportementale, les difficultés du patient sont définies en termes de comportements comme des problèmes résultant d'apprentissages inadaptés. La thérapie s'attachera donc à aider le patient à mettre en œuvre de nouveaux apprentissages plus performants. La théorie systémique facilite le développement des thérapies familiales en proposant une vision relationnelle des troubles psychiques où les interactions de l'individu avec son environnement conditionnent l'apparition de troubles. La psychologie cognitive explique le trouble mental par une altération, au niveau cérébral, des fonctions assurant le traitement de l'information et les mécanismes de prise de décision. Enfin, la technique psychanalytique met au jour la dynamique psychologique inconsciente de l'individu en ramenant au niveau conscient ce qui est refoulé. En Europe, en général, les psychiatres orientent leur pratique en fonction de l'une de ces théories. Mais depuis une dizaine d'années s'impose un nouveau « courant » né en Amérique et qui fait appel à un a-théorisme descriptif systématique, supposé permettre un langage commun aux psychiatres du monde entier, par le biais d'une classification : le DSM 4. Cette classification, tout comme l'ICD 10 dont j'ai précédemment parlé, est censée fournir des critères a-théoriques « scientifiquement corrects ». Elle conduit en fait à une fragmentation inflationniste de la symptomatologie qui, en enlevant tout sens à la maladie, finit par masquer la vérité subjective du patient.

80Au Yémen, j'ai pu constater que ces différents courants psychiatriques étaient peu ou pas représentés. La psychanalyse, qui, en Europe et en Amérique, a connu le succès que l'on sait à partir des années 1960 et a, d'une certaine façon, imprégné notre mode de pensée, est, au Yémen, totalement absente. Le docteur Zakî Mubârak me disait considérer la psychanalyse comme appartenant à l'histoire ancienne. Je ne peux trouver une explication univoque à cette non-assimilation de la théorie freudienne. Le fait, néanmoins, que bon nombre de psychiatres aient étudié en Russie pourrait en être une des raisons. L'auditoire du colloque de de Sanaa manifesta son hostilité à la communication d'une psychologue sur les troubles obsessionnels chez un enfant : elle avait été la seule à évoquer, en se référant à des concepts psychanalytiques, le type de lien que la mère avait établi avec son enfant. On lui reprocha immédiatement de remettre en cause la bonne éducation des mères dans les pays arabes. Les thérapies familiales et systémiques n'ont pas plus de succès, peut-être pour des raisons identiques. Quelques psychiatres utilisent les théories cognitives comme modèle d'intelligibilité des pathologies mentales. Quant à l'administration des psychotropes, qui est très répandue, elle obéit, semble-t-il, aux mêmes raisonnements qu'en France : même si l'on ne reconnaît pas de théorie biologique des maladies mentales, l'efficacité des neuroleptiques sur un délire, un état d'agitation ou d'angoisse en justifie la prescription.

81Certains mouvements de pensée qui ont vu le jour en Occident au cours de ces dernières décennies ont tenté d'articuler psychiatrie et diversité des cultures. La psychiatrie culturelle, en premier lieu, est fondée sur une pratique clinique qui s'efforce de tenir compte des particularités ethniques à partir desquelles s'élaborent les différents processus psychopathologiques qui sont ceux d'un groupe social donné. La psychiatrie transculturelle est l'extension de ce champ d'investigation d'une culture sur une autre. C'est une psychiatrie essentiellement comparatiste qui étudie les différences dans la nature et dans la fréquence des maladies mentales lorsque l'on passe d'un groupe à un autre et qui pose, entre autres, la question de l'existence de troubles mentaux propres à certaines sociétés. La psychiatrie métaculturelle, dont le fondateur est Georges Devereux, consiste à comprendre et à soigner les troubles mentaux, non en fonction des contenus particuliers de telle ou telle culture, mais en fonction des catégories universelles de la culture, c'est-à-dire en fonction des processus d'acculturation et de ce que Devereux appelle la « déculturation ». Il n'y a pas eu, à ma connaissance, d'application de ces recherches en ethnopsychiatrie au Yémen. Pourtant, la question des rapports avec le traitement traditionnel des troubles mentaux se pose véritablement.

82Des limites de l'acculturation

83En Europe, le XIXe siècle a médicalisé l'aliénation après l'avoir rapportée à des causes psychiques, au cours d'un long processus fait d'aménagements successifs qui correspondaient aux modes du pensée du moment. Dans la plupart des pays du tiers monde, la psychiatrie a été importée, souvent par le biais de l'OMS, en rupture avec les traditions de prise en charge des fous. Quels sont les résultats de cette action ? Actuellement, au moins 80 % des patients qui consultent un psychiatre ont d'abord vu un guérisseur. L'OMS a pris en compte cette donnée en recommandant aux psychiatres de travailler avec les guérisseurs traditionnels ­ tout en mettant en place des programmes qui prenaient peu en compte les éventuelles spécificités culturelles des symptômes. Cette recommandation n'a pas été suivie par les médecins : il semble qu'au Yémen, les praticiens issus de ces deux cultures, psychiatres et guérisseurs traditionnels, continuent à cohabiter, apparemment en s'ignorant ou, tout au moins, sans collaborer. Un processus d'acculturation semble pourtant à l'œuvre à l'intérieur à la fois des pratiques « modernes » et « traditionnelles ».

84Les médecins que nous avons évoqués constituent la première génération de psychiatres au sein de leur pays. Ils restent yéménites en ce qu'ils ont reçu l'héritage culturel de leurs ancêtres ; la croyance aux djinns et autres phénomènes de possession est loin d'être toujours absente. Ils rejettent les pratiques des guérisseurs et dénoncent leurs abus, mais non les croyances qui sous-tendent ces pratiques dont ils sont eux-mêmes encore souvent imprégnés. L'outil qu'ils ont le plus facilement adopté est le DSM 4, a-théorique. Je fais l'hypothèse que ce choix leur permet de pratiquer la psychiatrie tout en préservant leurs croyances et les explications des troubles mentaux qui leur sont liées, sans qu'ils le formulent. Comme l'écrit Nadia Mohiat-Navet, « l'interprétation de la maladie psychique par la sorcellerie, la possession relève de la primauté de la relation sur le sujet, en vertu de laquelle tout ce qui peut arriver à un individu s'insère dans la relation à l'Autre, l'Autre pouvant être l'Autre social ou l'Autre imaginaire14 ». Ceci pourrait en partie expliquer pourquoi les théories psychanalytiques et systémiques, qui, elles aussi, prennent en considération la relation à l'Autre, n'ont pas de raison d'être au Yémen. Si phénomène d'acculturation il y a, ce peut donc être au risque d'une certaine dégradation des contenus théoriques ou doctrinaux originels, qui se ramènent à des formules vidées de leur contenu et perdent toute pertinence en étant coupés de leur recherche initiale.

85Du côté des tradipraticiens, il est aussi possible de parler d'acculturation. Lors d'une récente émission télévisée diffusée au Yémen, dont le sujet portait précisément sur les traitements des troubles psychiques et qui mettait en présence un psychiatre et un guérisseur, ce dernier s'est présenté comme étant psychiatre. Un psychiatre qui travaille avec l'OMS, confirme que la confusion existe parfois : « Certains [guérisseurs traditionnels] sont des charlatans qui se font passer pour des psychiatres, ils inventent des préparations injectables en mélangeant certaines plantes à du Largactil15. » Une ethnologue me disait connaître une guérisseuse qui avait envoyé son mari souffrant d'un délire de persécution se faire hospitaliser dans le service psychiatrique de l'hôpital al-Thawra. Nadia Mohiat-Navet considère le recours à l'institution psychiatrique comme pouvant être un des indicateurs du phénomème d'acculturation, mais, selon elle, « l'institution psychiatrique semble fonctionner en opposition avec la pratique thérapeutique traditionnelle : en désocialisant et en déculturant le désordre psychique, elle l'objective, le réifie à travers le diagnostic (...). Et l'on peut se demander si l'hôpital n'est pas ce qui rend fou du seul fait que l'objectif du médecin est d'éliminer le délire, donc une possibilité relationnelle16. » Que l'on soit d'accord ou non avec cette affirmation, celle-ci pose inévitablement diverses questions : comment s'explique le taux élevé de fréquentation des structures psychiatriques à Sanaa ? Que ferait un guérisseur face à une personne dont le délire génère agitation et angoisse par exemple ? Il est probable, en tout cas, que l'institutionnalisation de la psychiatrie a introduit une nouvelle approche de la maladie mentale et que, dans le même temps, elle n'empêche pas les gens d'être possédés et d'avoir recours au guérisseur.

86Pour conclure brièvement cet état de lieux de la pratique psychiatrique au Yémen, il vaut la peine de rappeler que cette pratique est historiquement liée à la présence occidentale : d'abord à la colonisation anglaise avec la construction de l'hôpital psychiatrique d'Aden, puis aux programmes de l'OMS et à ceux du CICR. Ces données contribuent à situer la psychiatrie dans une position d'extériorité au sein du pays.

87Dans une société dont le dispositif psychiatrique est à un stade d'ébauche et où les traditions se perpétuent, les malades continuent de chercher refuge ailleurs que dans le savoir médical. Lorsque le cadre familial ne peut suffire à contenir les symptômes psychiatriques de l'un de ses membres, celui-ci est conduit chez un guérisseur, qu'il soit religieux ou pas. La question du rapport aux traditions médicales reste donc posée. Il est important de reconnaître que la majorité des psychiatres en exercice dans ce pays sont imprégnés de leurs traditions qui conditionnent leurs modes de pensée. Le savoir psychiatrique occidental fait donc nécessairement l'objet d'une acculturation qui contribue à créer deux niveaux de pratique différents : d'un côté, les traditions fourniraient des explications étiologiques des maladies mentales ; de l'autre côté, la psychiatrie apporterait la thérapeutique qui reste tributaire de la pénurie de moyens. Néanmoins, il ne s'agit pas ici de minimiser les dérives possibles de cette rencontre entre « tradition »et « modernité ». Ghita El Khayat dénonce ainsi dans son ouvrage sur la psychiatrie moderne au Maghreb une certaine « frénésie de “traditionalisme” », qui revient en fait à masquer un manque de moyens pour pratiquer la médecine occidentale dans les pays pauvres17.

88Dans cette perspective, il est important de noter l'émergence actuelle d'une « islamisation » de la science qui se propose également comme un « moyen d'acceptation par une population récemment médicalisée de conceptions exogènes de la santé18 ». Alors qu'en Europe la psychiatrie est née à une époque de sécularisation de la société, elle arrive au Yémen comme une science importée. En même temps, un certain nombre de scientifiques musulmans affirment leur volonté « d'islamiser » la psychiatrie, au niveau du droit comme au niveau des institutions. Serait-ce, dans l'avenir, une articulation possible entre tradition et modernité ?

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A. Shabou, 1995 : « De la maladie mentale dans le sud-tunisien, actualité d'une représentation », Santé, médecine et société dans le monde arabe, E. Longuenesse (éd.), Paris, L'Harmattan, p. 59-83.

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Notes

1 « Premier colloque sur les problèmes de la santé mentale au Yémen », Sanaa, 27-29 mai 2000, Fondation culturelle al-`Afîf ­ Centre de culture et de santé. Je tiens à remercier Riem Ben Khemis (INALCO/CFEY) et Rahaina Mustapha (INALCO/CFEY) qui m'ont traduit en français une grande partie des interventions.
2 La réforme du système de santé en cours d'application au Yémen va également dans ce sens : faire participer les patients ou les familles des patients à la prise en charge d'une partie du coût des soins.
3 Le salaire mensuel moyen d'un petit fonctionnaire était compris entre 8 000 et 10 000 riyals yéménites environ, soit 50 et 60 dollars, au printemps 2000.
4 Entretien avec le docteur Jean Rey-Bellet, psychiatre consultant pour le CICR, qui suit le projet depuis ses débuts.
5 C'est la plus grosse association charitable yéménite. Elle porte le même nom que le parti politique al-Islâh, mais elle a été fondée un an avant lui (1990). Elle a un réseau étendu sur l'ensemble du territoire avec de nombreuses structures, notamment des centres de soins. Son financement, d'origine privée, est assuré par des dons au niveau local et par de riches particuliers.
6 S. Chiffoleau, 1997, p. 310-313.
7 Couche sociale apparentée à une caste, et fortement stigmatisée comme impure et quasiment « intouchable ». Les akhdam sont des citoyens yéménites à part entière, mais leur marginalisation sociale et économique n'a pas disparu pour autant.
8 Il faut rappeler que la distinction faite ici entre lits pour les femmes et lits pour les hommes n'a pas cours dans les hôpitaux publics généraux au Yémen, pas plus que dans les hôpitaux occidentaux.
9 Soit 5 dollars (entre 30 et 40 francs).
10 La théralite est un médicament normothymique qui prévient les épisodes de rechutes maniaques et dépressives chez les personnes souffrant de troubles maniaco-dépressifs.
11 S. Chiffoleau, 1997, p. 305-307.
12 J. Lambert, 1995, p. 93-116.
13 Spécialiste de droit musulman à l'École des hautes études en sciences sociales, il anime durant l'année 2000-2001 un séminaire consacré au « statut religieux et juridique des malades mentaux dans la théologie et le droit musulman ».
14 N. Mohiat-Navet, 1993, p. 171.
15 Médicament psychotrope souvent utilisé dans les états d'agitation et les délires.
16 N. Mohiat-Navet, 1993, p. 166
17 G. El Khayat, 1994.
18 S. Chiffoleau, 1993, p. 25-37.
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Pour citer cet article

Référence électronique

Claire Harbonn-Sotty, « La psychiatrie au Yémen », Chroniques yéménites [En ligne], 8 | 2000, mis en ligne le 01 janvier 2001, consulté le 20 septembre 2017. URL : http://cy.revues.org/10 ; DOI : 10.4000/cy.10

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